ODONTOLOGIA BASEADA
EM EVIDÊNCIAS
Aula 2 – Localizando a
evidência
José Mauro Granjeiro, DDS, MSc, PhD
jmgranjeiro@gmail.com
SUMÁRIO
• Busca por evidências
• Estudos que resumem outros
estudos
• Evidências em contexto
• Elaboração de revisões
sistemáticas e avaliações
econômicas
Principais conceitos
• Realizar buscas na
literatura
• Caracterizar os
estudos secundários
• Contextualizar o uso
das evidências
BUSCA POR EVIDÊNCIAS
ONDE BUSCAR
INFORMAÇÃO CONFIÁVEL?
Antigamente...
Rigor
Editorial
Revolução
 Google – 612 milhões
 Pubmed (Medline) – 638.117
 Cochrane library
 Reviews - 193
 Protocols - 24
 Trials - 24.708
 Clinical Ansewers - 17
“dental”
Busca em
21/04/20
COMO ENCONTRAR O
QUE PRECISO?
• Bases de dados
(Pubmed, Scopus,
Cochrane) estão em
inglês
• A indexação ou
catalogação de um
trabalho pode usar
sinônimos
• Termos de busca
• Descritores ou
palavras-chave
Descritores em Ciências da Saúde
DECS - decs.bvs.br
BUSCA POR DESCRITORES
NO DECS
MESH
HTTPS://PUBMED.NCBI.NLM.NIH.GOV
TERMOS DE BUSCA:
DECS - MESH
• Em síntese, as principais ferramentas para identificar os TERMOS DE BUSCA são o DECS e o
MeSH.
• Usar o DECS e o MeSH com bastante frequência
• Ajudará a mostrar os sinônimos que são utilizados para indexar aquela informação na
área médica.
• Abreviará a busca pela melhor informação para a tomada de decisão.
• Todas as tecnologias possuem descritor?
• Nem todas as informações tem o termo disponível.
• Pode ser algo muito novo, então, ainda não está disponível, aquele descritor ou verbete.
• Então, o que fazer?
• Busque em artigos prévios como, usualmente, essas informações são organizadas.
Use-as com
frequência para
o seu processo
de tomada de
decisão!
PRINCIPAIS FONTES DE BUSCA
PARA ODONTOLOGIA BASEADA
EM EVIDÊNCIAS
NHS / NICE
PUBMED
PUBMED
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Clinical
Queries
Filtros
Cadastro
Pubmed
Para buscas amplas,
utilize o Pubmed
diretamente!!!
Note a diferença:
Clinical Queries: 3393
Pubmed: 7476 (Review
1011)
CADASTRO
NO PUBMED
COMO FAZER BUSCA NA
LITERATURA
1. Elaborar a pergunta PICO
Como vimos na primeira
semana do curso, a pergunta
PICO nos ajuda a ter clareza
da nossa dúvida, a
especificar melhor a questão
de pesquisa. A partir da
pergunta PICO, conseguimos
ter clareza das palavras que
devemos usar para localizar
as evidências. Veja o
exemplo:
https://svgsilh.com/pt/image/3212
3.html
A meditação é
boa para saúde?
P
I
C
O
Adultos
Meditação
Sem meditação
ansiedade, depressão,
qualidade de vida, satisfação
no trabalho...
LOCALIZAÇÃO DE
TERMOS
Item Componente Termo DeCS
P Adulto - (esses termos não seriam relevantes para a busca)
I Meditação meditation
C Sem meditação - (esses termos não seriam relevantes para a busca)
O ansiedade, depressão,
qualidade de vida,
satisfação no trabalho
anxiety, depression, quality
of life, job satisfaction
Vamos praticar? A partir
de uma dúvida sua
prepare a pergunta
PICO e realize a busca
na literatura.
Vamos identificar os pontos chave desta
etapa? Clique no link e respondas as
perguntas.
Link
OBE – Aula 2 – Bloco 1
ESTUDOS QUE RESUMEM
OUTROS ESTUDOS
REVISÕES
SISTEMÁTICAS
• Tipos de Revisão
• Narrativa
• Elaborado por pessoal com amplo conhecimento, mas
conforme suas percepções e valores, podendo apresentar
tendências;
• Sistemática, que utiliza uma estratégia de busca ampla,
abrangente e reprodutível. Possui as seguintes etapas:
• Definição da pergunta (PICOS)
• Definição da estratégia de busca ampla, abrangente e
reprodutível;
• Busca em diferentes fontes de informação (base de dados,
incluindo literatura cinza), recuperação dos artigos e remoção de
duplicatas.
• Dois pesquisadores vão fazer a seleção (resolver dúvidas por
consenso ou 3 avaliador) e a extração dos dados;
• Avaliação da qualidade metodológica dos artigos;
• Resumo qualitativo e quantitativo dos dados;
• Síntese dos resultados (metanálise); e,
• Informar qual a qualidade da evidência nova gerada (GRADE)
População
Intervenção ou exposição
Comparação
Outcomes (desfecho)
Study type (tipo de estudo)
REVISÃO
SISTEMÁTICA
Revisão sistemática é o produto de método
transparente e reprodutível. É considerado um
tipo de pesquisa original, e se diferencia das
revisões gerais ou narrativas, cuja forma de
elaboração é variável de acordo com a
preferência do autor.
Avaliação da qualidade de revisões sistemáticas
Para avaliar criticamente revisões sistemáticas da literatura
há diversos instrumentos.
Destacamos o Assessment of Multiple Systematic Reviews
(AMSTAR) e o risk of bias in systematic reviews (ROBIS), que
conta com versão em português disponibilizada pela
Rede Brasileira de Avaliação Tecnologia e Saúde
(REBRATS), do Ministério da Saúde.
AVALIAÇÃO
ECONÔMICA
• As avaliações econômicas são também estudos
secundários. As avaliações econômicas completas
comparam alternativas em termos de seus custos
efeitos e podem ser de quatro tipos principais:
• Custo-benefício: custos e consequências são avaliados
em termos monetários
• Custo-minimização: as intervenções comparadas
produzem desfechos iguais
• Custo-efetividade: desfechos considerados são efeitos
na saúde
• Custo-utilidade: considera-se anos de vida ajustados
pela qualidade (quality adjusted life years, QALY) como
desfecho
AVALIAÇÕES
ECONÔMICAS
•Probabilidades
•Custos
•desfechos
Modelo de
Decisão
Simplificação da realidade
•Sistema de saúde
•Sociedade
•Paciente
Perspectiva
Ponto de vista do qual se
considera os custos
•Taxas de desconto
•Ajustes para inflação
Horizonte Temporal
Tempo considerado para a
análise (se > 1 ano):
QUALIDADE DOS ESTUDOS
DE AVALIAÇÃO
ECONÔMICA
• São muito importantes para a tomada de decisão em saúde
• Permitem comparar resultados em saúde e custos na mesma
análise.
• Como adotam cenários hipotéticos complementados por dados
provenientes de diferentes fontes
• Riscos de fragilidades que limitam a utilização dos resultados.
• Alguns roteiros de avaliação crítica podem ser úteis, vejam o
checklist disponível neste artigo.
Vamos identificar os pontos chave desta
etapa? Clique no link e respondas as
perguntas.
Link
OBE – Aula 2 – Bloco 2
EVIDÊNCIAS EM CONTEXTO
LIMITES DA EVIDÊNCIA
Decisão ou recomendação
baseada em evidência
Evidência:
Sempre necessária?
Sempre robusta?
RCT
Sempre possível??
Doenças
Crônicas
Doenças
Raras
Grandes RCT, com
grandes tamanhos de
amostra, com longo
tempo de seguimento!!
SISTEMAS DE SAÚDE
Brasil: 46% 54%
USA: 45% 55%
UE/Can/Aus: 70-80%!!
Público Privado
Renúncia Fiscal: o governo deixa de
arrecadar impostos, que seriam para
distribuir para toda a população, e
focaliza nos planos de saúde
Ressarcimento do SUS: um beneficiário
de plano de saúde tem plano e utiliza o
sistema único de saúde para fazer
alguma intervenção, a operadora tem
responsabilidade por ressarcir o sistema
único de saúde (falha em 40-50%).
A grande restrição de recursos IMPLICA em priorizar cada
vez mais essas tecnologias!!
O PAPEL DAS EMOÇÕES
• Indivíduo
• O endividamento, perda de foco
(bom momento junto, boa viagem,
refeição de qualidade, investir em
cuidados paliativos e abandonar
tratamentos invasivos e que diminuem
sobremaneira a qualidade de vida do
paciente.
• Sistema de Saúde
• pressão pela necessidade de cura,
moderno que resolva o problema, tira
o foco da objetividade dessa decisão;
• troca-se a evidência científica, pelas
emoções das pessoas;
• Elevados custos (o que se gasta com
poucos salvaria muitos).
E quando não há cura?
QUANDO O
TRATAMENTO É DOENÇA
• Medicalização da saúde
• Todo tratamento traz benefícios?
• Baixa participação do paciente na
tomada de decisão
• alternativas menos invasivas e
custosas, atendendo às
preferências do paciente nem
sempre são priorizadas.
• sobretratamentos e sobrediagnósticos,
que adicionam poucos ganhos em
saúde aos pacientes, aumentam a
ocorrência de iatrogenias e os gastos
em saúde.
• Pressão na ciência
• A ciência também sofre com a
pressão por encontrar saídas para
situações ainda sem resolução.
• Muitas vezes, em nome da
necessidade de soluções rápidas para
problemas usualmente complexos,
cuidados básicos são ignorados nas
pesquisas científicas.
• Algumas vezes são realizados anúncios
e alegações que a pesquisa ainda
não poderia suportar.
• O método científico e por que ele é
diferente de opinião
VEJAMOS ALGUNS EFEITOS
DESSES FENÔMENOS NA SAÚDE
DE INDIVÍDUOS E NOS SISTEMAS
DE SAÚDE:
Recursos em português
Entrevista: Patrocínio da indústria farmacêutica
faz Fifa parecer anjo, diz médico
Notícia: A maldição do sobrediagnóstico
Post: Você sabe o que é Choosing Wisely?
Site: Choosing Wisely Brasil
Matéria: O que não tem remédio (será que
terá?)
Recursos em espanhol
Post: La epidemia de sobreutilización en
medicina
Post: ¿Sobremedicalización? ¡Tampoco es para
tanto!
Post: Sobrediagnóstico y sobretratamiento: las
diez recomendaciones más relevantes del 2016
Notícia: El alto precio del sobrediagnóstico
Recursos em inglês
Notícia: Unnecessary Medical Care Is More
Common Than You Think
Relatório: First, Do No Harm: Calculating Health
Care Waste in Washington State
Artigo: 2019 Update on Medical Overuse: A
Review
Artigo: 2019 Update on Pediatric Medical
Overuse: A Systematic Review
Artigo: 2018 Update on Medical Overuse
Artigo: 2018 Update on Pediatric Medical
Overuse: A Review
Artigo: 2017 Update on Medical Overuse: A
Systematic Review
Artigo: 2017 Update on Pediatric Medical
Overuse: A Review
Relatório: March 2018 Report: Too much of a
good thing? Overuse of health care
Vamos identificar os pontos chave desta
etapa? Clique no link e respondas as
perguntas.
Link
OBE – Aula 2 – Bloco 3
ELABORAÇÃO DE REVISÕES
SISTEMÁTICAS E AVALIAÇÕES
ECONÔMICAS
• São estudos secundários, de execução complexa.
• Dependem de recursos humanos treinados, capazes de
desenvolver as etapas preconizadas e arbitrar nas nuances
encontradas.
• Esses estudos levam cerca de 12 meses para serem concluídos,
contando com equipe dedicada e coordenação azeitada.
• O maior aprendizado ocorre na elaboração dessas pesquisas.
• A consulta recorrente a manuais, referências e experts na área
agrega visões e consolida o conhecimento da equipe.
• Elaborar estudos secundários requer avaliação crítica dos estudos
primários, uma excelente forma de aprender mais epidemiologia.
• O diferencial para a qualidade da pesquisa e desenvolvimento
acadêmico do grupo: julgamento dos pesquisadores, aliado ao
rigor científico, clareza e transparência.
COMO ELABORAR REVISÕES
SISTEMÁTICAS E AVALIAÇÕES
ECONÔMICAS
• Série Revisão Sistemática
• Artigo 1: Revisões sistemáticas da
literatura: passos para sua elaboração
• Artigo 2: Etapas de busca e seleção de
artigos em revisões sistemáticas da
literatura
• Artigo 3: Extração, avaliação da
qualidade e síntese dos dados para
revisão sistemática
• Artigo 4: Heterogeneidade e viés de
publicação em revisões sistemáticas
• Artigo 5: Avaliação da qualidade da
evidência de revisões sistemáticas
• Artigo 6: Redação, publicação e
avaliação da qualidade da revisão
sistemática
• Artigo 7: Principais itens para relatar
Revisões sistemáticas e Meta-análises: A
recomendação PRISMA
• Série Avaliação Econômica
• Artigo 1: Estudos de avaliação
econômica em saúde: definição e
aplicabilidade aos sistemas e serviços de
saúde
• Artigo 2: Identificação, mensuração e
valoração de custos em saúde
• Artigo 3: Desfechos em estudos de
avaliação econômica em saúde
• Artigo 4: Modelos analíticos em estudos
de avaliação econômica
• Artigo 5: Incerteza em estudos de
avaliação econômica
• Artigo 6: Análise de impacto
orçamentário
• Artigo 7: Roteiro para relato de estudos de
avaliação econômica
OBRIGADO
• José Mauro Granjeiro
• jmgranjeiro@gmail.com
• 021 99988-3498